（地域創成専攻用）

提出書類に関する注意事項

①様式上部の報告番号「学修第　号」の欄は記入しないでください。

②氏名は，戸籍謄本のとおり楷書で記入する。

③履歴書の学歴について
　　　学歴は，高等学校卒業以後について記入すること。
　　　それぞれの日付は卒業証書及び入学の日付を記入すること｡
   　　(入学の日は，入学式の日と違う場合があるので確認すること)

④論文目録は，題目を記入し下欄に
　　　　第１章　序　論
　　　　第２章　○○○○○
　　　　　　　・
　　　　　　　・
　　　　　　　・
　　　　第○章　結　論　　
　　　　　　　以上のように記入する。

論文題目は，用語が外国語のときは日本語訳を付けて，外国語，日本語の順に列記すること。

⑤論文内容要旨は，１,０００字以内で記入する。（和文に限る）

論文題目は，用語が外国語のときは日本語訳を付けて，外国語，日本語の順に列記すること。

⑥提出期限内に出してください。(不備があると受付できません)

様式２

令和　　　　年　　月　　日

　　徳島大学長　　殿　

　　　  　　　　　　              　　     署　名　　　　　　　　　　　　　

学　位　申　請　書

　このたび，徳島大学学位規則第６条第４項の規定に基づき，修士の学位論文の審査及び最終試験を実施くださるよう関係書類を添えて申請します。

（指導教員氏名　　　　　　　　　　印　）

様式６
履　　　歴　　　書

報告番号	学　修　　第　　　　　　号	
（ふりがな）
氏　　名		生年
月日	
　年　　月　　日
	男

女	
本　　　籍
（都道府県名）		
現　住　所		
    学　歴
  　　
　　　　

    研究歴

    職　歴

    賞　罰

	

 上記のとおり相違ありません。

      令和　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   署　名　　　　　　　　　　　　　

備考　注は，徳島大学学位規則第１３条第３項に定める学位記の様式（別表第２,別表第３及び別表第
４）の注に示す頭文字を記入する。
様式７
論　　文　　目　　録

報告番号	　学　修　第　　　　　　号	氏　名		
学位論文題目		
  論文の目次

	
　備考
　　１　論文題目は，用語が外国語のときは日本語訳を付けて，外国語，日本語の順に列記すること。
    ２　参考論文は，論文題目，著者名，公刊の方法及び時期を順に明記すること。
　　３　参考論文は，博士論文の場合に記載すること。
 　 ４　注は，徳島大学学位規則第１３条第３項に定める学位記の様式（別表第２,別表第３及び別表第４）の注に示す頭文字を記入する。

様式８

論　　文　　内　　容　　要　　旨

報告番号	　学　修　第　　　　　　号	氏　名		
学位論文題目		
  内容要旨	
	
備考　注は，徳島大学学位規則第１３条第３項に定める学位記の様式（別表第２,別表第３及び別表
第４）の注に示す頭文字を記入する。
　｛記　入　例｝
様式６
履　　　歴　　　書

必ず和暦で記入してください。

報告番号	　学　修　　第　　　　　　号           記入しない	
（ふりがな）

氏　　名	(ふりがなはひらがなで記入)
戸籍のとおり	生年

月日	
　年　　月　　日
（外国人留学生は西暦で記入）
日本人学生は和暦で記入	男

女	
本　　　籍
（都道府県名）	都道府県名のみ（＊外国人留学生は正式な国名を記入）
　　　×中国　○中華人民共和国	
現　住　所		
学　歴　学歴は，高等学校卒業以後について記入すること。
平成２９年３月　１日      徳島県立○○高等学校卒業
平成３１年４月　１日      徳島大学総合科学部　入学
令和５年　３月２３日      徳島大学総合科学部　卒業
令和５年　４月　１日 徳島大学大学院創成科学研究科博士前期課程地域創成専攻　入学
令和５年１０月　１日　徳島大学大学院創成科学研究科博士前期課程地域創成専攻　休学
令和６年　４月　１日　徳島大学大学院創成科学研究科博士前期課程地域創成専攻　復学
＊修了見込みは記入不要
大学院在学期間中に休学の期間がある場合は，休学開始日，復学日も記入すること。
　課程は「博士前期課程」※令和３年度入学生は「修士課程」
研究歴
なければ「なし」と記入

職　歴
令和○○年　４月　１日　　　株式会社○○就職      　なければ「なし」と記入
令和○○年　９月１０日　　　株式会社○○辞職
令和○○年１２月　１日　　　社会福祉法人○○就職  現在に至る　

    賞　罰
なければ「なし」と記入

   上記のとおり相違ありません。

      令和　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   署　名　　　自筆のこと　　　
備考　注は，徳島大学学位規則第１３条第３項に定める学位記の様式（別表第２,別表第３及び別表第
４）の注に示す頭文字を記入する。