様式３
学位論文の徳島大学機関リポジトリによる公表に関する事由に係る報告書

（和暦）　　　年　　月　　日
徳島大学長　殿

                                           （フリガナ）
　　　　　　　　 　                         氏　　　名                                
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　               　（要自署又は記名押印）

　私が執筆した下記の学位論文について，徳島大学機関リポジトリによる公表に関する事由については，以下のとおりとなりましたので報告します。

記

論文名	

学位を申請した大学院研究科又は大学院教育部		
連絡先（Tel・e-mail）	Tel   : 　 
e-mail :  	
指導教員（紹介委員）氏名
（要自署又は記名押印）		
学位授与年月日	　　　（和暦）　　　年　　　月　　　日　　	
学位の種類		
学位記番号		
公表保留事由消滅年月日	　　　（和暦）　　　年　　　月　　　日　	
備考	

以下の□にチェックしてください。また必要箇所には記入してください。

□【公表に関する事由の変更(公表可能予定日の変更申請)】
報告内容	変更後の公表可能予定日	
（具体的な事由を記載してください）

	

【（和暦）　　年　　月 　日以降】	
※申請された日付・期間の経過後，原則として要約に替えて全文を公表します。本報告書提出以降に事由に変更がある場合は，必ず再度「学位論文の徳島大学機関リポジトリによる公表に関する事由に係る報告書」（様式３）を提出してください。

□【公表に関する事由の変更(全文公表(予定)の差止申請)】
報告内容	変更後のｲﾝﾀｰﾈｯﾄ公表方法	
（具体的な事由を記載してください）

	（要約公表となります）	

□【公表に関する事由の消滅(インターネット公表方法の全文公表への変更申請)】
報告内容	共著者の承諾	
（具体的な事由を記載してください）

	(学位論文に共著者がいる場合)
□学位論文の機関リポジトリによる公表について，すべての
共著者から承諾を得ました。